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Questionnaire médical

Cerfa n°15699*01

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire est à remplir par le sportif (ou son représentant légal s’il est mineur). Si vous répondez OUI à au moins une question, vous devez fournir un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive.

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Merci pour votre réponse. ✨

Identité du sportif

Durant les 12 derniers mois

Q1 — Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine lors d’un effort physique au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q2 — Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine au repos au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q3 — Avez-vous eu des palpitations au repos ou à l’effort au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q4 — Avez-vous eu un malaise (perte de connaissance ou sensation de perte de connaissance) au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q5 — Avez-vous une maladie chronique pour laquelle vous êtes suivi par un médecin au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q6 — Prenez-vous un traitement médical régulier au cours des 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q7 — Avez-vous été hospitalisé suite à un traumatisme survenu durant les 12 derniers mois ?(obligatoire)
Q8 — Avez-vous un(e) parent(e) de premier degré (père, mère, frère, sœur, enfant) décédé(e) subitement d’origine cardiaque avant 50 ans ?(obligatoire)
Q9 — Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous aviez une maladie cardiaque ou une pression artérielle élevée ?(obligatoire)

Attestation sur l’honneur

Référence réglementaire : Arrêté du 20 avril 2017 relatif au certificat médical et au questionnaire de santé.